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2022년“연극 동아리”참가신청서

지원자

성    명

남

참가자

연락처

여

생년월일

보호자

연락처

주    소

학교명

(또는 소속)

학년

개인정보의 수집·이용에 관한 동의

태백시청소년수련관에서는 태백시 관내 청소년들을 대상으로 청소년활동을 실시하고자 아래와 같이 개인정보를 수집하고자 [개인정보 보호법]제 15조에 따라 안내하오니 동의하여주시기 바랍니다.

수집·이용 목적 : 2022 태백시청소년수련관 “연극 동아리” 참가 신청

수집하는 개인정보항목 : 성명, 성별, 생년월일, 학년, 주소, 연락처, 보호자연락처

보유 및 이용기간 : 개인정보 수집·이용 동의일로부터 1년 또는 (행사 이후 5일 이내 페기)

귀하께서는 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 창작활동 신청 대상에서 제외 될 수 있음을 알려드립니다.

동의함□ 동의안함□

촬영된 사진의 홍보활용에 관한 동의

태백시청소년수련관에서는 청소년활동과정에서 촬영된 사진을 홍보에 활용하고자 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 홍보용 사진으로 활용하지 않겠습니다.

동의함□ 동의안함□

“연극 동이리” 참가를 신청함에 있어

개인정보 보호법에 따라 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

2022년      월       일

지원자 성명                  (인)

(지원자가 만14세 미만일 경우 )지원자와의 관계

법정대리인(보호자)                (인)

태백시청소년수련관 관장 귀하