■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
감염병 발생 신고(보고)서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.								(앞 쪽)
감염병 환자등 또는 사망자	성명						주민등록번호
	(만 19세 이하인 경우 보호자성명)
	전화번호						직업	성별	[ ]남 [ ]여
	주소
		우편번호
	[ ] 거주지 불명 [ ] 신원 미상
감염병명	제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
	제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진 [ ]폴리오 [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]B형간염([ ]급성 [ ]산모 [ ]주산기)
	제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군 [ ]조류인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [ ]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니아열
		[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
발병일	년 월 일			진단일		년 월 일
확진검사 결과	[ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행 중 [ ]검사 미실시
환자 등 분류	[ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자				입원 여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]기타
추정 감염 경로	[ ]집단감염환자와 접촉 [ ]개별감염환자와 접촉 [ ]불확실함 [ ]접촉 없었음			추정 감염 지역		[ ]국내 [ ]국외(국명: ) (체류기간: )
사망 여부	[ ]생존 [ ]사망-사망 원인(원사인 기준):
해당 사항이 있는 경우 기록	비고(특이사항)
	요양기관 지정번호
	진단(한)의사 성명		(서명 또는 날인)			면허번호
신고기관명					신고기관장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

작성방법

서명 난은 컴퓨터통신 이용 시에는 생략합니다.

신고방법에 관한 안내

1. 제1군감염병부터 제4군감염병까지는 진단 즉시 관할 보건소로 신고하여 주십시오. 다만, 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관ㆍ시설 및 단체의 장은 제3군감염병 중 인플루엔자, 제5군감염병, 지정감염병의 발생 시에는 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 보고하여야 합니다.

2. 제2군감염병 중 B형간염은 급성 B형간염 환자, 만성 B형간염 및 병원체보유자 중 산모와 주산기 감염자만 신고합니다.

3. 감염병 환자가 사망한 경우에는 원사인을 기준으로 사망 원인을 기록하여 신고하며, 이미 신고한 제1군~제4군감염병환자가 사망한 경우에는 사망자로 변경하여 신고하여야 합니다.

4. 제3군감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.