사 진 (3×4) 스캔본 제출 가능		성 명
		생년월일		성 별	남 □ / 여 □
		주 소
		휴대폰번호		이메일
신청 경로	지인소개 □ 현수막 □ 홈페이지 □ 기타 □( )
신청 구분 (선택 필수)	□ (1순위) 지역주민 건강플러스 참여자(소도‧철암‧장성동 中 참여인원 한정) □ (2순위) 걷기모임 운영자 및 활성 가능자: 증빙 자료 제시 필수! □ (3순위) 걷기교육관련 자원봉사 가능자: 1365 자원봉사포털 가입확인 필수! □ (4순위) 태백시 거주 시민(신청자 선착순 대상자 우선 접수) ▶ 순위에 따라 우선적 선정 / 중복 선택 불가 ◀
개인정보 수집․이용 동의	태백시보건소에서는 걷기 리더의 자질 및 역량을 갖춘 지도자 양성을 위하여 개인정보를 수집․이용하고자 「개인정보 보호법」제15조에 따라 아래와 같이 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보 수집․이용 목적: 2023년 걷기지도자 양성 교육 참여 신청 ② 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰번호, 이메일 ③ 이용 및 보유기간: 프로그램 참여자는 3년 보유 ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 거부할 경우에는 본 프로그램의 참가 대상에서 제외됨을 알려드립니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 제공 동의	태백시보건소에서는 걷기지도자 2급 민간자격증 발급을 위하여 「개인정보 보호법」제17조에 따라 아래와 같이 안내하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자: 한국바른걷기협회 ② 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 걷기지도자 자격증 발급 및 교부내역 관리 ③ 수집하는 개인정보 항목: 성명, 생년월일, 휴대폰번호 ④ 이용 및 보유기간: 프로그램 참여자는 3년 보유 ※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 거부할 경우에는 본 프로그램의 참가 대상에서 제외됨을 알려드립니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
상기 본인은 태백시보건소에서 실시하는 걷기지도자 2급 자격 교육과정에 참가하고자 이에 신청서를 제출합니다. 2023 년 월 일 신청인 : (서명) 태백시보건소장 귀하