계량기 전수조사 요원 참여 신청서

접수번호								(신청일자 : 2018. 9. .)
성 명								주민등록번호			-
주 소								연락전화번호
핸드폰번호		핸드폰 번호 기재시 선택기입						수신동의여부			동의( ) 미동의( )
이력 사항	전문가		▸ 자격증 : ▸ 경 력 : ※ 자세히 작성 ▸ 기 타 :
	세대주		①일반세대주 ②여성세대주 ③비세대주							부양가족(세대주, 동거인제외)			명
	취업 관련		①취업 ②실업 ③취업경험(유, 무)			실업 기간	년 월			전 직업		회사원, 제조업, 자영업, 학생, 서비스업, 공무원, 무직, 주부, 농어업, 일용직, 기타
기타 사항	소 득			① 없음 ② 있음(약 백만원)					자동차 소유 등 동산
	부 동 산			① 없음 ② 있음(약 백만원)					① 없음 ② 있음(종류: )
구직등록여부					등록 ( ), 미등록 ( )
과거 전수조사요원 참여 여부					참여 ( ), 미참여 ( )
현재 타 일자리사업 참여 여부					참여 ( ), 미참여 ( )
공무원가족여부					① 없음 ② 있음(관계 )

□ 본 신청서는 계량기 전수조사 참여자 선정을 위한 기초 자료로 활용됩니다.

□ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집·이용·조회·제공 동의서”를 작성하여   주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(계량기 전수조사 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

2018년   9월    일

신청인  성명 :               (날인/서명)

(뒷 면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2 내지 제13조의4에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구 분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인)북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2 내지 제13조의4에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처,, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정 및 관리

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 건강보험료, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부, 공무원 가족 여부, 사업자등록여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월 (피 제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2 내지 제13조의4에 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하와 귀하가족의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 :  (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정종료시

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의).

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2018년     9월      일

태 백 시 장 귀하

[신청인 확인]

계량기 전수조사 요원 신청자 배제대상 여부 확인

구 분	본인작성
1세대 2인이상 신청자	해당, 해당없음
국민기초생활보장법상 수급자	해당, 해당없음
정기 소득있는 자 (사업자등록 등)	해당, 해당없음
공무원 가족 (공무원의 배우자, 직계존‧비속) ※ 주민등록등본상 동일 세대 (청년층 예외)	해당,해당없음
현재 기타 재정지원일자리사업 참여자	해당, 해당없음

※ 위의 정보가 사실과 다를시 선발이 취소될 수 있습니다

2018 .   9.   .

본인 확인   성명            (서명)