붙임 1.

2018년도 한국청소년안전체험관 청소년운영위원회 위원 신청서

사 진 (3cm×4cm)	이 름		성 별
	생년월일
	연락처		휴대전화
주 소
이메일주소
학 교 명			학 년
보호자 정보	보호자성명		관 계
	연 락 처		휴대전화
귀하의 개인정보를 수집·이용함에 있어 「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ○ 수집·이용목적 : 2018년도 한국청소년안전체험관 청소년운영위원회 위원 신청 ○ 수집·이용할 개인정보 : 신청자의 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 휴대전화, 주소, 이메일, 학교명, 학년정보와 보호자의 성명, 관계, 연락처, 휴대전화 정보 ○ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 60개월 ※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청에서 제외될 수 있음을 알려 드립니다 동의함 □ 동의안함 □ 위 내용은 사실이며, 2018년도 한국청소년안전체험관 청소년운영위원회에 지원합니다. 2018 년 월 일 신청자 : (서명) (신청자가 만14세미만 아동인 경우) 보호자 : (서명) 한국청소년안전체험관장 귀하

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