이 의 신 청 서 (건강보험료)

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접수번호

접수일

처리기간

이의신청 대상자

가구ID번호

성 명

주민등록번호(외국인등록번호)

신청 유형

(담당 공무원 기재)

신청사유 (해당코드에 ○표)

첨부서류

첨부여부

(해당사항 □에 V표)

내용

코드

보수월액보험료*

급여(근로자) 또는

소득(사용자) 감소

1

지자체는 이의신청서만 작성

첨부서류 없음

사용자 신청 안내 □

소득월액

보험료

(급여 외 소득 감소)

휴‧폐업

2

휴‧폐업 사실증명(해촉증명)

첨부 □

실직

3

퇴직‧해촉 증명서

첨부 □

소득감소

4

소득금액증명(’20년 귀속분)

첨부 □

지역 보험료

휴‧폐업

5

휴‧폐업 사실증명(해촉증명)

첨부 □

실직

6

퇴직‧해촉 증명서

첨부 □

소득감소

7

소득금액증명(’20년 귀속분),사실증명

첨부 □

동거인제외

8

대상자 주민번호(등록번호)

첨부 □

기타

9

첨부서류 없음

첨부서류 없음

※ 직장가입자 보수월액 보험료 변경은 사용자가 공단으로 신고 시 가능 (개인의 신고 불가능)

개인정보 수집‧활용 및 공동이용행정정보

동의 여부

□ 본인은 보험료 조정사무의 업무 처리를 위하여 「전자정부법」제36조,제42조,「전자정부법시행령」제90조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 보험료조정업무에 필요한 일체의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
(보험료조정업무에 필요한 서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

□ 또한 본인이 동의한 위 조정업무에 필요한 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.                                              동의 □

※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다.

고유식별정보 수집·이용 동의 여부

□ 동 신청서를 접수한 국민건강보험공단 이사장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.

□ ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.                      동의 □

2021년    월     일

신청인

(서명 또는 인)

전화번호

주민등록번호

(외국인등록번호)

휴대전화번호

전자우편주소

국민건강보험공단 이사장 귀하

처 리 절 차

주민센터 방문 / 국민신문고	⇨	이의신청 등록, 자료이관(지자체)	⇨	추정보험료 산출 (건보공단)	⇨	대상자 여부 재결정 (지자체)	⇨	결과 통보 (지자체)
이의신청서, 증빙서류 제출		‣이의신청 등록 및 자료전달(읍면동→시군구) ‣건보료 관련 자료 이관(시군구→공단)		‣건보료 재산정(건보) ‣재산정 결과 통보 (공단→시군구)		‣가구‧건보료 조정에 따른 대상자 여부 재결정(시군구)		이의신청 처리결과 통보