이 의 신 청 서
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소		(전화번호 : )
대리인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계
	주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유			□ 대상자 명부 누락		□ 출생(2. 18.이후 신청)		□ 기타
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신청내용			※ 이의신청 내용을 기술 [2. 17. 출생 자녀 태백시 제3차 재난기본소득 신청]
개인정보 수집 이용 및 행정정보 공동이용 동의										확 인
개인정보의 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 상기 이의신청서를 접수한 동장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 태백시 제3차 재난기본소득 긴급재난지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인을 위하여 필요한 정보로서, 주민등록전산정보, 가족관계등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 행정정보 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.										[ ]
태백시 제3차 재난기본소득 지급 신청과 관련하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 2022 년 월 일 신청인(위임한 사람) (서명 또는 인) 태백시장 귀하
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류								수수료 없음