[서식1]

(앞면)

태백시 재난기본소득 신청서 (탄탄페이)
신청인	성명		주민등록번호		세대주와 관계
주소		휴대폰 번호
세대주	성명		주민등록번호		휴대폰 번호
주소		이메일
신청내역	전체가구원 (세대주포함)	명	신청인원 (세대주포함)	명	확 인 란 (접수담당 공무원 작성)
확정인원	명	확정금액 (가구원*20만원)	만원
기부신청 (선택사항)	전부 [ ] 일부 [ ] ( 원)
접수공무원 확인란	(성명)
※ 신청한 태백시 재난기본소득을 기부 신청하는 경우「소득세법」에 따라 강원도사회복지공동모금회 현물지정기탁(태백사랑상품권) 합니다. 이 경우, 별도의「지정기탁신청서」를 작성하여 제출하여야 합니다.
(세대주) 탄탄페이 카드정보	탄탄페이 카드보유	보유 [ ] 미보유 [ ]
일련번호(카드번호 16자리)	CVC번호	유효기간(월/년도)
9491 - - -		/
세대원	연번	세대주와 관계	성 명	연번	세대주와 관계	성 명
1	본 인		6
2	배우자		7
3			8
4			9
5			10
※ 세대원 중 「동거인」은 신청대상에서 제외, 동거인은 단독 세대 지원 대상임.
본인(대리신청인 포함)은 위와 같이 태백시 재난기본소득을 신청(신청위임)하며, 기재내용 및 제출서류 가 사실임을 확인합니다. 2020 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 태백시장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류

※ 뒷면의 「개인정보의 수집·이용 등 활용 동의서」를 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

태백시 재난기본소득 신청을 위한 개인정보의 수집·이용 등 활용 동의서
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 수집·이용 목적 태백시민에게 재난기본소득을 지원하여 시민의 생활안정과 사회적 기본권 보장 및 지역경제 활성화에 이바지하는 것을 목적으로 ｢태백시 재난기본소득 지급 조례｣ 에 따라 재난기본소득 지급을 위한 대상자 신청 접수 □ 개인정보의 항목 - 필수항목 : (세대주,신청인) 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 세대주와의 관계, 이메일, (세대원 정보) 세대주와의 관계, 성명, 탄탄페이 카드정보 - 선택항목 : (동거인 정보) 세대주와의 관계, 성명, 생년월일 □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다. ※ 귀하는 상기의 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 지급대상자 선정에서 제외될 수 있음을 알려드립니다. 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
2. 고유식별정보 처리에 관한 사항 □ 처리하는 고유식별정보의 항목: 주민등록번호, 외국인등록번호 □ 처리 목적: 태백시 재난기본소득 지급대상자 확인 및 이의신청 민원처리 ※ 귀하는 상기의 고유식별정보의 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의를 거부할 경우 지급대상자 선정에서 제외될 수 있음을 알려드립니다. 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
3. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 탄탄페이 운영대행사 ㈜코나아이, ☎ 1811-6663 □ 위탁 목적: 태백시 재난기본소득의 탄탄페이 카드 충전업무 □ 위탁처리하는 개인정보 범위: (세대주) 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 탄탄페이 카드번호 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 탄탄페이 계속 사용시 2022.12.31.일까지 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 재난기본소득을 받거나 타인으로 하여금 재난기본소득을 받게 한 경우, 태백시 재난기본소득 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 태백시 재난기본소득의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 재난기본소득의 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 태백시 재난기본소득 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 카드형 지역화폐(탄탄페이)의 사용기간 및 사용 가능한 지역과 업종이 제한됩니다.