[서식6]

현물 지정기탁신청서

기 부 자 (명칭/성명)				주민등록번호
	※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 -소득세법 시행규칙 서식 제45의2, 사회복지공동모금회법 제18조2항(영수증발행)
주 소	강원도 태백시
지정내용	태백시에서 추천하는 저소득층 가구 지원
지정대상	태백시에서 추천하는 저소득층 가구 지원
기부가액	금 원(￦ )
	품목	규격	수량		단가		기부환산금액	비고(판매가)
본인은 위와 같이 사회복지공동모금회법 제27조 규정에 의하여 현물을 지정기탁하고자 신청합니다. 2020 년 월 일 기부자 성명 서명 또는 인
☞안내사항) 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 사회복지공동모금회가 재지정을 요청할 수도 있습니다. 1. 지정대상 가운데 부적격자가 있는 경우 2. 지정대상과 기부자가 특수 이해관계에 있는 경우 3. 기타 지정내용이 사회복지공동모금회법과 회규에 위배되는 경우 ※ 특수 이해관계에 있는 경우란, 혈족·인척 등 친족관계에 있는 자 (6촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척, 배우자, 친생자로서 다른 사람에게 친양자 입양된 자 및 그 배우자·직계비속), 임원·사용인 등 경제적 연관관계에 있는 자, 주주·출자자 등 경영지배관계에 있는 자 등 국세기본법 제2조제20호 및 동법시행령 제1조의 2에 해당하는 자를 말함.
【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적외의 용도로는 절대 이용,제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다. 가. 기부금영수증의 발급, 나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공, 1. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 모금회 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 모금회에서 처리하는 기부금관련 업무(발급ㆍ기부내역제공 등) 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소, 전자메일주소, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1.주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안, 2.기타 : 모금회가 정한 보존기간동안 2. 본인은 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 일시기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : - 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간동안 - 기타 : 모금회가 정한 보존기간동안 3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다 □ . 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 2020 년 월 일 기부자 성명 서명 또는 인 강원도사회복지공동모금회 귀중